その他
2018.07.05
災害医療 阪上 学 先生
2018年6月25日
演題「災害医療：私たちが知っておくべきこと・できること」
演者：独立情勢法人国立病院機構金沢医療センター 臨床研究部長・災害対策室長 阪上学 先生
場所：ホテル、ニューグランド
内容及び補足「
駿河湾から遠州灘、熊野灘、紀伊半島の南側の海域及び土佐湾を経て日向灘沖のフィリピン海プレート及びユーラシアプレートが接する海底の溝状の地形を形成する区域を南海トラフという。
この南海トラフ沿いのプレート境界では、①海側のプレート（フィリピン海プレート）が陸側のプレート（ユーラシアプレート）の下に１年あたり数cmの速度で沈み込む。②その際、プレートの境界が強く固着して、陸側のプレートが地下に引きずり込まれ、ひずみが蓄積される。③陸側のプレートが引きずり込みに耐えられなくなり、限界に達して跳ね上がることで発生する地震が「南海トラフ地震」である。①→②→③の状態が繰り返されるため、南海トラフ地震は繰り返し発生する。
https://www.data.jma.go.jp/svd/eqev/data/nteq/nteq.html
南海トラフ巨大地震が発生すると、静岡県から宮崎県にかけての一部では震度7となる可能性があり、10mを超える大津波の来襲が想定されている。
https://www.data.jma.go.jp/svd/eqev/data/nteq/assumption.html
関東地方の活断層分布
http://www.imart.co.jp/katu-dansou-japan.html#kantou
首都直下地震モデル検討会の報告書からみてみると、下図のような断層帯がある。
それぞれの断層帯での地震の規模と発生確率は以下のようになる。
http://www.bousai.go.jp/kaigirep/chuobou/senmon/shutochokkajishinmodel/pdf/dansoumodel_02.pdf
しかし、ここで気をつけてほしいのは、30年以内に発生する地震の確率は、発生予想期間をその断層帯の平均活動間隔で割ったものであり、地震が発生予想の確率ではない点である。実際、熊本地震や大阪北部地震の確率はそれぞれ0～6％、0～0.02％の予測値であった。
CSCATTT（スキャット）
災害時の医療救護活動を行うための基本はCSCATTTの7項目に集約される。
Command and Control：指揮、統制
医療活動が一つの組織として機能するためには、指揮命令系統の確立が不可欠である。医療現場責任者（メディカルコマンダー）の指揮命令下において医療救護活動を組織的に実行することが大切であり、これは活動全体の秩序だった縦の連携を構築することを意味する。また、統制は関係機関の横の連携を意味する。
Safety：安全
災害対応における安全は、1.自分自身（Self）、2.現場（Scene）、3.生存者（Survivor）で、医療従事者は、自分と現場の安全を確認して初めて、生存者の安全を考慮できる。
Communication：情報伝達
県、市町村、医療機関などそれぞれの組織間の横の情報伝達が大切である。特にEMISを通じた被災状況の発信が極めて重要となる。
Assessment：評価
災害現場の評価として、負傷者の数と疾病の種類、緊急度・重症度を把握する。一度決めた方針に固執するのではなく、評価を継続的に実施し、その情報に基づいて災害現場での医療活動が決定される。
Triage：トリアージ
一時トリアージは現場で短時間内に判断するSTART法、二次トリアージは生理学的特徴、解剖学的特徴から重症者を選別するPAT法などが多く用いられている。
傷病者の重症度を正しく判断し（Right patient）、適切な場所へ（Right place）、適切な時間内に（Right time）、篩分け（Sieve）、選別（sort）する。
Treatment：治療
災害時の医療活動の目的は、平時の救急治療とは異なり、「できる限り多くの傷病者に最善を尽くす」ことである。災害現場での治療の目的は、傷病者を医療機関まで搬送しても良い状態を維持できるようにすることである。
Transport：搬送
搬送の目的は、傷病者を適切な時間内に適切な場所に運ぶことである。
http://www.union-kamiina.jp/iryo/04manyuaru/manyuarugenkou/1manyuaru1.pdf
https://plaza.umin.ac.jp/GHDNet/circle/16/A9233.pdf
阪神淡路大震災の際、神戸大学病院においては366名の患者に対して112人の医師がいたが、地元のK病院においては1033名の患者に7名の医師で対応する状況となっていた。こういった状況を打開するために構築されたのが、広域災害救急医療情報システム（EMIS：Emergency Medical Information System）である。
EMIS：広域災害救急医療情報システム（EMIS：Emergency Medical Information System）
災害時に被災した都道府県を超えて医療機関の稼働状況などを災害医療にかかわる情報を共有し、被災地域での迅速かつ適切な医療・救護にかかわる各種情報を集約・提供することを目的としている。
・各都道府県システムにおける全国共通の災害医療情報の収集
・医療機関の災害医療情報を収集、災害時の患者搬送などの医療体制の確保
・東西2センターによる信頼性の高いネットワーク構成
・平常時、災害時を問わず、災害救急医療のポータルサイトの役割
EMISの活用
「病院選定」
災害は平時のキャパシティー（病院の受け入れ可能患者数）を超えた事態になっており、平時のキャパシティー内での病院選定は非合理的。
災害時は分散搬送が基本となり、キャパシティーに対し等しく負荷（災害時に受け入れた患者数）がかかるように分散するのが理想である。
「病院支援」
DMATによる初期、病院支援の方法として、継時的な受け入れ患者数や要点総患者数などの詳細情報の入力更新体制確立を目的として支援する。
重症患者を一か所にまとめ、一覧表を作成し、継時的に把握できるよう支援（搬送トリアージ体制の確立）、重症患者が集められるよう、院内の導線の整理（病院における受け入れ態勢の確率）を行う。
震災による各医療機関被害状況をEMISに入力する。
患者受け入れが可能な際には、水色で表示され、受け入れ困難な際には赤色で表示される。入力が無い場合には茶色で表示される。茶色の表示のままの場合は、その医療機関が被災にあっており、入力不可能となっている状況を想定する必要がある。
災害初期において必要な情報は以下のものである。
METHANE report
My call-sign or name：自分の名前
Exact location：正確な場所
Type of incident：災害の種類
Hazards, present or potential：災害がすでに発生しているのか発生の可能性があるだけか
Access to scene：場所への交通
Number and severity of casualties：負傷者の数と重症度
Emergency services, present and required：救急車が到着しているか救急車が必要か
災害時の診療録の有り方についても今までの災害時にトラブルが生じ、日本救急医学会は、日本診療情報管理学会、日本病院会、日本医師会、日本集団災害医学会の5団体で協力し「災害時の診療録の有り方に関する合同委員会」を設置し、「災害時標準診療録」を完成させた。
一般診療用のA3サイズのものを二つ折りにし、必要に応じて外傷用のA4サイズのものを挟み込む方式とした。
http://www.jaam.jp/html/info/2015/pdf/info-20150602.pdf
この診療録を使うことによって、その症例の問題点がすぐに解り、裏側の記載で処置の内容を確認できる。
J-SPEED（日本版災害時診療概況報告システム）は、災害医療コーディネーターなどが被災地の医療概況をリアルタイムに把握するために必要な情報を迅速に集計する仕組みである。収集した医療情報は後に災害事例の検証・分析するための災害疫学としても有益に活用される。
標準化された災害診療記録として、初診時J-SPEEDレポーティング・フォームの項目に記載していく。医療救護チームが、診療した被災者の年齢や性別の他、発熱や傷、ストレス症状の有無など26項目をチェックし（追加症候群は記述）、報告要旨はその日のうちに対策本部に集められる。熊本震災で初めて試験導入され、電子災害診療記録システムでも26項目を容易にチェックしていくことで、当日のデータを順次に集計・報告できる仕組みを組み込んでいる。
http://www.jaam.jp/html/info/2015/pdf/info-20150602.pdf
熊本地震の際には緊急のメンタルニーズが把握でき自殺企図に対応することもでき、ノロウイルスの発生を早期にチェックでき、撤収の時期を的確に判断でき、J=SPEEDの活用は、有効であった。今回の大阪北部地震でも稼働している。
朝と晩に情報を収集し、Assessmentをきちんと行い、TTT（Triage、Treatment、Transport）に結び付けることが必要である。
トリアージ：Triage 患者の重症度に基づいて、治療の優先度を決定して選別を行うこと。救急事故現場において、患者の治療順位、救急搬送の順位、搬送先施設の決定などにおいて用いられる識別救急とも称する。
一次トリアージ（避難所トリアージ）はふるい分けの為、START法で迅速に決定し、二次トリアージ（院内トリアージ）は救命救急部門においてトリアージナースや訓練を受けたパラメディック、軍事医療従事者によってなされる。
トリアージの実施基準：
赤色：最優先治療群（重症群） 生命を救うため、直ちに処置を必要とするもの。窒息、大量の出血、ショックの危険のあるもの。
具体的事例：気道閉塞、呼吸困難、意識障害、多発外傷、ショック、大量の外出血、血気胸、胸部開放創、腹腔内出血、腹膜炎、広範囲熱傷、気道熱傷、クラッシュシンドローム、多発骨折、など
黄色：待機的治療群（中等症群） 多少治療の時間が遅れても生命に危険がないもの。基本的には、バイタルサインが安定しているもの。
具体的事例：全身状態が比較的安定しているが、入院を要する以下の傷病者：脊髄損傷、四肢長管骨骨折、脱臼、中等度熱傷、など
緑色：保留群（軽症群） 上記以外の軽易な傷病でほとんど専門医の治療を必要としないもの。
具体的事例：外来処置が可能な以下の傷病者：四肢骨折、脱臼、打撲、捻挫、擦過傷、小さな切創及び挫創、軽度熱傷、過換気症候群、など
黒色：無呼吸群、死亡群 気道確保しても呼吸がないもの。すでに死亡しているもの、または明らかに即死状態であり、心肺蘇生を施しても蘇生の可能性のないもの。
具体的事例：圧迫、窒息、高度脳損傷、高位頚髄損傷、心大血管損傷、心臓破裂等により心肺停止状態の傷病者
東京都福祉保健局「トリアージハンドブック（平成25年11月発行）」による
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kyuukyuu/saigai/triage.files/toriagehandbook20161104.pdf
STARRT法：歩けるか、呼吸をしているか、呼吸数はどうか、循環状態はどうか、意識レベルはどうかで判断する。
基本的には、30秒程度で判断する。
先ず、歩ける人を連れて、移動し緑の人たちを移動させる。そして歩けない人たちの中から赤色の人たちを選別していく。この時、オバートリアージは許容される。
気道確保や動脈出血に対する圧迫止血以外の処置はしない。
生理学的・解剖学的評価法
救護所等におけるトリアージカテゴリーは災害現場と、緊急医療救護所・医療救護所においては以下のように対応する。
判断者１名と記録者2名のチームでトリアージタッグを記載し、原則として被災者の右手首につけていく。この部分が負傷していたり、切断されている場合には、左手首、右足首、左足首、首の順で突ける部位を変える。決して衣類や靴などに付けない。
追加・修正にそなえ記載の際には枠内のスペースを残し上に詰めて記載する。
裏面は、災害現場や収容医療機関等で医療従事者などが、搬送・治療上特に留意すべき事項、あるいは、応急処置の内容などを記載する。
東京都災害医療協議会において、災害医療体制の在り方について検討し、発災からの時間により想定される状況を以下の6フェーズ区分に分けて東京都地域防災計画を修正した。
トリアージハンドブック 東京都福祉保健局
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kyuukyuu/saigai/triage.files/toriagehandbook20161104.pdf
地震関連死：
大災害時には、直後の物理的・化学的な身体障害に対する救急・救命医療、急性期においては、生命維持に必須な医療手段の確保や災害・避難によるストレスに関連した慢性疾患の急性増悪と急性イベント発症、さらに慢性期にも、災害体験や生活環境の悪化による身体的、精神的障害が年余にわたって継続することが少なくない。これらの障害の種類、重症度や継続期間は、災害の大きさと居住地の災害の中心からの距離、体験した人的、物的損害の甚大さ・悲惨さ、避難生活と災害後の居住環境などにより左右される。
過去の大震災による死因の比較を見てみると、震災の発生時間帯が昼食前後の関東大震災では火災による死亡が圧倒的に多く、阪神・淡路大震災においては、建物の倒壊に起因する脂肪が多く、東日本大震災においては津波による溺死が圧倒的に多かった。大震災直後はその震災の特徴により、死因は大きく変動する。
しかし、時間経過とともに、震災の復興が進んでくると避難所での生活環境やストレスにより、疾患の発生状況は異なり、どの震災においてもDVTや慢性疾患の管理やPTSDなどのメンタルケアが重要となってくる。
阪神淡路・新潟中越などの大震災では、外傷による超急性期の医療対応後には、肺炎を主とする呼吸器疾患が増加し、次いで急性ストレス関連疾患である巨大出血正解世を含む消化性胃潰瘍、穀血圧や糖尿病や慢性閉塞性肺疾患の増加、心筋梗塞や脳卒中などの心血管イベント発症の増加、心的外傷後ストレス障害（Posttraumatic stress disorder：PTSD）の発症が報告されている。
震災時の循環器疾患増加の機序：
東日本大震災後24時間以内に心肺停止、次いで急性冠症候群が一過性に増加し、その後に心不全や肺炎が増加し、6週間程度遷延した。震災後に増加する震災関連死亡は高齢者や心血管リスクの高い患者を中心に、被害状況やストレスの強さに比例して増加する。その機序として、災害時の強い恐怖に伴う心理的ストレスから、交感神経系、視床下部・下垂体・副腎系およびレニン・アンギオテンシン系を活性化させ、糖代謝障害、炎症反応、血液凝固・線溶系亢進、血管内皮細胞障害などとともに、急性の血圧上昇の関与が大きいと考えられている。
災害時に増加する心血管病として以下のものが挙げられる。
心不全
急性冠症候群
突然死
タコつぼ型心筋症
不整脈
クラッシュ症候群
脳卒中
高血圧（災害高血圧Disaster hypertension：災害後に生じる高血圧）
下肢深部静脈血栓症・肺塞栓症
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2014_shimokawa_d.pdf
第41回内科学の展望：東日本大震災から学ぶ内科学
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/103/3/103_561/_pdf
深部静脈血栓症（Deep Vein Thrombosis：DVT）
平成16年10月23日に発生した新潟中越地震で深部静脈血栓症の検査を行ってきた経過を見てみると、震災直後は30％以上あったが、1ヶ月後にはいったん10％程度に低下したが、5か月後には20％以上に再上昇した。震災復旧が一段落し、被災者の精神的緊張が低下する事、先行する不安などから鬱傾向になったためと考えられた。その後も定期的にDVTの検査が継続して行われた。車中泊の人のみならず避難所生活の被災者にも多数のDVTを認め、被災から6年後においても5％以下にはなっておらず、一般住民の2％よりも高値であった。
http://www.bousai.go.jp/kaigirep/kentokai/hinanzyokakuho/wg_situ/pdf/dai4kaisiryo1.pdf
高血圧既往及び健診時に収縮期血圧が146mmHg以上の高血圧群において有意にオッズ比1.86でDVTを多く認めた（P<0.005）。
アンケート検査結果から、DVT保有者で震災後に脳梗塞が多く発生しており（オッズ比6.0,年齢と性を層別化したMantel-Haenszel検定でオッズ比5.93）と有意な脳梗塞発症増加を認めた。
旅行中のDVT発症のリスクとしては以下のものがある
40歳以上
体動の低下
最近の手術歴・外傷歴
ホルモン療法や経口避妊薬服用中の女性、妊婦
悪性腫瘍やDVT/PEの既往
BMI>30の肥満
下肢静脈瘤、遺伝的血栓傾向、凝固因子２や８の上昇
災害時DVT発症の誘因
水分の供給不足、感染症での下痢などによる脱水
避難所の混雑による長時間坐位
下肢外傷や車中泊による体動低下
ストレス・不眠による交感神経及び凝固系の亢進
VTE（Venous Thromboembolism：静脈血栓塞栓症）の主な危険因子
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_ito_h.pdf
DVT予防には、簡易ベッド設置、薬物投与、弾性ストッキング装着である。
薬物投与は、震災時においては、水分が不足気味であり、OD錠があるリクシアナがより有効であると考えられる。しかも低用量で、出血の合併症の発症が少ないことも確認されており、検査ができない震災時においてはより有用であると言える。
第二次世界大戦中、ロンドン空襲で地下鉄構内避難者に深部静脈血栓症が多発したため、避難民の睡眠環境を改善する目的で簡易型ベッドを使用するようにしたところその発生頻度が低下したという報告がLancetにある（Volume 236, No. 6120, p744, 14 December 1940）。
震災における深部静脈血栓症を調査する意義＝深部静脈血栓症による第二の被災者を出さないことである。
これまでの中部、中越沖、能登半島地震による震災後静脈血栓症発症頻度、および東日本大震災の各地での調査結果 、福島県における自然+人的災害(複合災害)のデータを総合すると、
1)静脈血栓症予防啓蒙活動を行うことは重要である。しかし、完全ではない。
2)震災後および避難行為により静脈血栓症は必ず発生する。
3)単純に避難しても7～10％程度、津波被害は10～30％程度で発生があると予想すべき。併発する致死的肺塞栓症を予防することが重要。
4)弾性ストッキングは、ある程度の予防効果が日常臨床で証明されているものの、震 災時の特殊状況下での長期の装着は望めない。装着指導とともに、その他の予防措置を十分説明することが重要。
5)避難所設備および環境の優劣が静脈血栓症発生に影響する。
6)静脈血栓症を早期発見、予防するためには医療チームによる震災早期からの介入が必要。
7)災害専門チームも静脈血栓症診断技術と避難所環境改善への助言を積極的に行う事が重要。
8)震災直後のみならず長期にわたり静脈血栓発生頻度は高率を維持する。
9)静脈血栓陽性者に対しては高血圧管理、脳梗塞や心筋梗塞などの発生予防を長期にわたり行う必要がある。
10)DVT治療チームとしての参加だとしてもDVTだけではなく、被災者の健康状況全てを把握し、適切な対応が出来る総合的な知識・技量を常日頃蓄積しておくことが重要。
http://www.bousaihaku-smart.com/dptopics/876/
避難所における就寝形態は、『敷布団』が当然と認識されているが、床にそのまま布団色素の上で生活する環境は、衛生面でも、睡眠環境においても決して推奨できるものではない。
http://www.shigerubanarchitects.com/works/2016_kumamoto/1.jpg
欧米並みの折り畳み式簡易ベッドの導入は検討に値する。
https://www.sankei.com/images/news/160425/afr1604250052-p1.jpg
こういった避難者グループごとの区画を確保することは避難者を入れてから行うことは困難であり、避難者を導入する前から行っておく必要がある。
また、避難所設備及び環境の優劣について考えると、電気や水道や食事はある程度我慢できるが、トイレはそうはいかない。トイレの環境が避難時のストレスを左右するし、トレの衛生環境が、震災後の感染症の発生規模を左右する。
肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2017年改訂版）http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_ito_h.pdf
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