画像検査を生かす慢性便秘症の病態治療　水上健先生

川村所長の勉強会参加記録

2024.04.21

画像検査を生かす慢性便秘症の病態治療　水上健先生

2024年4月17日　

演題「画像検査を生かす慢性便秘症の病態治療－新旧ガイドラインの解釈と活用－」

演者：久里浜利用センター内視鏡部長　

場所：ウィリング横浜　501会議室

内容及び補足「

慢性便秘症の定義　2017年10月に日本消化器病学会から日本で始めての慢性便秘両診療ガイドラインが刊行され、その中で『本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態』と定義された。

診断基準は

兎糞便・硬便など堅い便、便が出にく便、残便感がある、排便回数が週3回未満のうちに項目以上を満たし、「6ヶ月以上前から症状があり、最近3ヶ月間は基準を満たしていること」と定義され、腹痛のありなしは問題とされず、「腹痛を伴う便秘」である便秘型IBSも含むものとされた。

「ほかに症状がなければ、毎日でていなくても便秘ではない」と定義された。

便秘の症状からは、

排便回数減少型
排便困難型

に分類され、便秘の病態からは、

大腸通過正常型：便秘型IBS（過敏性腸症候群）など
大腸通過遅延型：特発性便秘や便秘型IBS
便排出障害型：直腸性便秘や直腸瘤、骨盤底筋協調運動障害など

の3つに分類される。

通過時間を測定する検査は現在日本では行えないので、画像検査の結果でこれらの病態を分類するとわかりやすい。

1920年にドイツで提案された便秘の分類は

直腸性便秘
痙攣性便秘
弛緩性便秘

であった。この分類は画像検査による分類が可能である。

1.　直腸性便秘：排便の我慢で直腸の近くと反射が減弱して便秘になるタイプ

腹部レントゲンで直腸に便の塊があるが便意がない「便排出障害型」の一部と考えられる便秘

2.　痙攣性便秘：身体的・精神的ストレスで弁解数が少なくなるタイプ

「旅行中出ないが帰ると出る」、「平日は出ないが休日出る」のが特徴。便秘期間に比しておなかが張らず、1－2ヶ月に1回という人もいる。おなかの痛みを感じる人もいる。

腹部のレントゲンでは、竹の節状の腸の痙攣と兎糞状の便が見られる。内視鏡では、緊張で竹の節状の運動が見え、リラックスでこの運動は消失する。「大腸通過遅延型」の一部に相当すると考えられる。痛みを感じる人はストレスによる「便秘型IBS」となる。

3.　緩性便秘：腸管神経叢が不可逆的な障害を受けて便が出せなくなるタイプ

ほとんどは長期間連用した刺激性下剤のため腸管神経叢が不可逆的な障害を受けて大腸が動かなくなり、便が出せなくなることで大腸が長く、太くなる。

大腸に便が充満して拡張している。「大腸通過遅延型」に相当する。

海外では2006年の機能性腸障害のバイブル『RomaⅢ』により弛緩性便秘に対して刺激性下剤の長期連用されることがなくなったため、ほとんど存在しなくなったとされている。

4.　腸管形態異常便秘：運動不足でおなかが痛い便秘になるタイプ（便秘型IBS）

「ねじれ腸」、「落下腸」として報告してきた「便秘型IBS」の一部

立ち上がると大腸全体が骨盤内に落ち込んで折りたたまれるタイプ。腸が動いても便が出ないため腹痛が起こるストレスの関与が薄い「便秘型IBS」になる。大腸の動きに問題ないことが多いため「大腸通過時間正常型」に相当する。

画像から見える便秘の病態を分類すると

大腸通過正常型：「ねじれ腸や落下腸」によるストレスの関与が薄い腸管形態異常便秘
大腸通過遅延型：痙攣性便秘やストレスによる便秘型IBS、刺激性下剤の長期連用による弛緩性便秘
便排出障害型：直腸性便秘や直腸瘤、骨盤底筋協調運動障害などの肛門科疾患

参：ねじれ腸と落下腸

日本人の「ねじれ腸」や「落下腸」は約8割に見られる。

胎児が成長する過程で腸は背中に固定され、解剖図のように四角い大腸になるが、日本人を含むアジア人の多くは、腸の固定が甘かったり固定されていないため、腸がねじれたり落下する。

「四角腸」：便が詰まりにくいきれいなスクエア型：小腸を囲む大腸は四角くかも無太いホースのようになっていて、便が詰まることなくスムーズに進める。

「落下腸」：骨盤の中に腸が落ちて、下腹部で折り重なり、下腹ぽっこりの原因にもなる。元々腸が固定されていない上に、猫背だったりすると落下腸になりやすい。

「ねじれ腸」：グルグルねじれていて詰まる箇所が多い。

まっすぐ伸びるはずの大腸がらせん状になり、ねじれたりしているため、途中で便が詰まりやすい。排便の時無理矢理便を通そうとするため、腹痛が起こることがある。

Check list

子供の頃から便秘だった。
便秘の時はおなかが痛い
便秘の後、下痢気味に
運動量が減ると便秘に
運動しても便秘のまま
立ち上がると、仰向けに比べて下腹がぽっこり

1-4に当てはまるものが2つ以上ならねじれ腸の可能性が、Ⅴ，Ⅵが当てはまる人は落下腸の可能性が高い。

https://ananweb.jp/news/363458/#google_vignette

「落下腸」＝Aタイプ、「四角腸」＝Bタイプ

100例以上行ったドイツ人の腸管形態。

日本人の腸管の形態。

「腹痛を伴う便秘」がある方は

統計上有意に大腸内視鏡で盲腸に到達する時間が長く検査困難である
CTコロノグラフィーでは、教科書的腸管形態と特に脾湾曲・下行結腸・S状結腸の3カ所が「ねじれて」異なり、自覚する腹痛の部位と一致
体をひねる運動をやめたことが発症契機として多い

大腸内視鏡の際に

1.「ねじれ」部位を通過するときに症状と同様の疼痛を自覚する

2.「ねじれ」部位の内視鏡通過に腹部の圧迫が有効である

3.発症契機に運動量低下が多い

https://kurihama.hosp.go.jp/hospital/case/rakka_case.html

便秘の対処法

1.　直腸性便秘：便意なし　直腸瘤、骨盤底筋協調運動障害

若い女性のトイレ我慢もこの便秘。乳幼児の便秘の90％以上を占め、小児でも40％程度を占める。在宅患者や長期臥床者でもよく見られる。

乳幼児の先天的なお尻の形、小児では入学などの生活変化がきっかけになる。寝たきりや高齢者ではトイレに行きにくいことから我慢をするために生じる。

病態は直腸に便塊が残って知覚低下・直腸反射がなくなることにより生じるので、直腸の便を官庁で排出し、食後数分の排便習慣をつけると数週間で回復する。特に乳幼児の場合、お尻の痛みからの排便回避がその誘因になるので、便を出しやすい排便姿勢指導が重要になる。

便が硬くなって出にくい場合に限りオリゴ糖やマグネシウム製剤を投与するが、直腸反射の消失という病態から考えても刺激性下剤は不要である。

改善ない場合には肛門科紹介を。

2.　痙攣性便秘：大腸通過遅延型

身体的・精神的ストレスで排便回数が少なくなる「体質」。

「旅行中出ないが帰ると出る」、「平日は出ないが休日に出る」というのが特徴。便が出ない期間が7－10日程度は珍しくなく、数ヶ月間1回も排便がない場合もある。ストレスがかかった状態になると大腸は部分的に痙攣して竹の節のようになって便が移動しなくなるために水分が吸収されて、便が硬く小さくなり兎糞状になる。便が兎粉状になっているため便の量が少ないのも特徴で、1ヶ月間出ていなくてもおなかの中に便が少ししかないことが多く、災害やコロナ禍で便秘となるのはこのタイプ。排便回数が少なくても出すときにするっと出れば問題ない。

ただ、「ねじれ腸」や「落下腸」の人に合併すると「回数は少なくてもよいのだが、出すのに苦労する」という状況になる。この場合には、排便回数は心配せずに、便を出しやすくするために、水分摂取、ラジオ体操などのエクササイズを行い、改善なければマグネシウム製剤やオリゴ糖の浸透圧下剤、それでだめならルビプロストンやリナクロチドなどの新規便秘薬を処方する。

堅くなった便が詰まって出にくい場合には刺激性下剤や浣腸を週1－2回使用してリセットすることは有効である。

3.　弛緩性便秘：大腸通過遅延型

その多くは刺激性下剤（ピコスルファート、ビサコジル、センナ、大黄、アロエなど）の長期連用による腸管神経叢の不可逆な障害が原因

刺激性下剤の長期連用が行われなくなったことで海外ではほぼなくなったとされている。

上記1－3の便秘の原因の対処を行い、大腸の回復を待つ。しかし、刺激性下剤なしでは排便ができなくなっていることも多いので、週2回程度の刺激性下剤を服用してそれ以外の日は大腸を休ませる。回復期間は、刺激性下剤の内服期間の長さが関係し、数ヶ月から数年かかることもある。90歳代でも、刺激性下剤が不要になった症例もあり、時間がかかっても刺激性下剤なしで排便できるようになる。

4.　腸管形態異常便秘：大腸通過正常型

「ねじれ腸」、「落下腸」による便秘で、運動不足で便秘になる「体質」。

大腸が動いていても、大腸のねじれに便が引っかかって出ないために、腹痛が出現することが多い。不用意に刺激性下剤を使用すると酷い腹痛で失神する人もいる。便が通りやすくすることが大切で、適切な水分摂取と、運動、マッサージが有効。

「痙攣性便秘」に「ねじれ腸」・「落下腸」が合併した状態では、便を軟らかくするマグネシウムやオリゴ糖だけでは不十分でないことが多く、ルビプロストンやリナクロチドといった新規便秘薬が必要となることが多い。

食事の影響

食物繊維：女性や乳児において食物繊維の摂取量を増やしても便秘の改善は少ない（食物繊維摂取量が不足している場合には有効）
水分摂取：食事量との兼ね合いがあるが適切にとっていれば水分量を増やしても意味がない。

運動の影響

定期的な運動は便秘のリスクを減らす

　1日0.5km以下の運動量1.7倍、介助歩行者3.4倍、車椅子6.9倍、ベッド上安静15.9倍に便秘のリスク上昇

1988年から1993年の間にIBS（10％）、慢性便秘（16％）、慢性下痢（18％）、消化不良（2％）、腹痛（15％）の症状がある人を5262人抽出し4176例の回答が得られ、3933例が解析対象となった。HRはIBS 1.09、慢性下痢　1.03，消化不良1.08，腹痛1.09であったが、慢性便秘は1.23と生命予後が不良であった。

便秘になったら生活習慣の改善が必要である。

Am J Gastroenterol. 2010 Apr;105(4):822-32.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2887253/

参：

大腸癌検診6000例に注腸検査、20000人に大腸内視鏡を試行して大腸の腫瘍・炎症とともに腸管の運動・形態に注目してきた。

注腸造影を行った症例全例をスケッチし、腸を膨らませず・伸ばさず、腸の形態に合わせた大腸鏡の挿入法を開発した。

参：苦痛の少ない大腸鏡挿入法＝浸水法 (Mizukami T. Dig Endosc 2007; 19: 43-48.)

大腸内視鏡が「痛くて苦しい」「麻酔が必要」となるのは検査の際に腸間膜に固定されていないS状結腸を通過する際に、S状結腸を伸ばしてしまうことが原因である。

ある程度空気を入れないと視界がとれず挿入が困難であるが、空気を入れることによりS状結腸が拡張しねじれが生じやすくなってしまう。この部分射水を挿入し、「直腸・S状結腸の中の空気を完全に除去する」と水は重力で下行結腸に流れていき、視界を遮る残渣は下行結腸に押し流され、内視鏡は注入した透明な水と一緒に進むため視野が改善する。内視鏡が進むと同時にS状結腸状結腸内の水がさらに下行結腸に流入していくため、S状結腸の容積が減少して自ずと縮んでくる。

S状結腸はらせん系をしているので水が流入して縮むと「らせん階段」のようになり、内視鏡を「腸のらせん」に合わせて捻ると「コルク抜きがコルクに食い込む」ように内視鏡が腸の中に引き込まれる。

すなわち直腸から下行結腸までS状結腸を伸ばすことなく直線的に挿入できる。S状結腸が伸びなければ痛みもなく、麻酔も不要になる。

https://kurihama.hosp.go.jp/hospital/case/colonoscopy.html

Colonoscopy.Endoscopy 2010; 42(7): 557-563

https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0029-1244231

Digestive Endoscopy 2015 27 345-353

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/den.12406

治療薬の使い方

酸化マグネシウム：効果発現8～10時間

高マグネシウム血症に注意1.650mg/日以上で危険性がある

制酸剤併用で効果減弱

胃全摘症例で効果消失

ラクツロース：効果発現24～48時間

ガラクトースとフラクトースからなる人工糖分で吸収されない。小腸で分解・吸収されることなく大腸に達して効果発現。ラクツロース未変化体の浸透圧作用により腸の中へ水の移動を促進する。腸内細菌によってラクツロースは分解され、乳酸などの有機酸を賛成し。有機酸により浸透圧を高めるとともに、腸管の蠕動運動を促進し、浸透圧性下剤として作用する。産生れた有機酸により腸内のpHが低下し、ビフィズス菌、乳酸菌の増加および腸内環境を改善しアンモニア産生菌の発育を抑制するため、血中アンモニア濃度の低下作用を示す。

ポリエチレングリコール

腸管内の水分量を増加させて弁の水分量を増やし、排便を促進する浸透圧性下剤。粉薬を水で溶かして服用する。吸収されないので副作用が少なく耐性や依存性がなく、小児（2歳以上）でも使用可能。連用で1.5％に皮疹・紅皮症の副作用があるので事前にこの副作用について話しておく。

刺激性下剤：アントラキノン系薬剤

慢性的な腸管の弛緩や拡張を引き起こす。長期使用による体制が生じやすい。消化管粘膜に色素が沈着し犠牲メラノーシスが見られることがある。

左半結腸の便まで排出するので、明日・明後日の分の便まで出すため、一度にどっさり出て、翌日の排便がなくなる。

便秘だけでは大腸内視鏡検査の有意な所見のリスク増加は見られなかった。