高カリウム血症は心不全治療のさい臨床上問題となるか？　大西勝也先生

川村所長の勉強会参加記録

2023.07.19

高カリウム血症は心不全治療のさい臨床上問題となるか？　大西勝也先生

2023年7月13日　

演題「高カリウム血症は臨床上問題となるのか？　～心不全治療における戦略的アジェンダ～」

演者：大西内科ハートクリニック院長　大西勝也先生

場所： Cardio-Renal HK Symposium　

内容及び補足「

心不全パンデミック

社会の高齢化に伴い、心不全発症数が増加しており、心不全パンデミックの状態にあるといわれている。

2021年時点で推定100万人を超え、2035年まで増加月好き130万人を超えると推計されている。

心不全の標準治療は2021年JCS/JHFSガイドライン　フォーカスアップデート版で下図のように、HFpEF、HFmrEF、HFrEFのどこに分類されるかにより判断する図式になっているが、大事なのはどのような順で、ACEi/ARB、βブロッカー、MRA、SGLT2阻害薬を使うかである。

2021年JCS/JHFSガイドライン　フォーカスアップデート版　急性・慢性心不全診療

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Tsutsui.pdf

心血管疾患のリスクはCKDで上昇し、尿中アルブミン濃度が上昇するとさらに上昇する。

Lancet 382 339-352 2013

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60595-4/fulltext

加齢に伴い、GFRは低下する。これは、50万ネフロンよりも減少した場合、単一ネフロンの糸球体濾過率の上昇にもかかわらず機能するネフロン数が減少するからである。

健康人の場合にはeGFRは年に0.6～1 mL/min/1.73m2低下する。

高血圧や糖尿病、肥満、アルブミン尿、利尿剤やそのほかのリスクがあると、GFRスロープをより低下させる。心不全患者は心不全がない患者に比べ2.12倍CKDになるリスクが高い。

Heart Failure 2020 22 584-603

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.1697

スウェーデンの≦39％の心不全患者の前向きレジストリー研究である。重度の腎不全を伴う心不全患者においてRAS阻害薬を使用することにより全死因死亡率は低下した。

European Heart Journal, Volume 36, Issue 34, 7 September 2015, Pages 2318–2326

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/34/2318/2398249

MRAが心不全に有効であるというエビデンスはたくさんある。PATHWAY-2試験、HOMAGE試験、ALDO-DHF試験、TOPCAT試験、Advanced-HF試験

European Heart Journal, Volume 42, Issue 6, 7 February 2021, Pages 684–696,

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/6/684/5993916

60歳以上の収縮期高血圧患者において、2365例の積極治療群（Chlorthalidone 2.5 or 25mg /day、atenolol 25 or 50mg/day、reserpine 0.05 or 0.10mg/day）と2371例のプラセボ群で心不全の入院の頻度を検討したところ心筋梗塞のあるプラセボ群が最も心不全入院が多かった。

Line 1：MIの既往があるプラセボ群、Line 2：MIの既往がある積極的治療群、Line 3：MIの既往がないプラセボ群、Line 4：MIの既往がない積極的治療群

心不全の発症はAtenololよりもChlorthalidioneのほうが有意に低かった。

JAMA 1997 278 212-216

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/417618

スピロノラクトンよる高K血症の問題点は、スピロノラクトン自体半減期が長く、その上プロドラックであり、代謝産物が薬理学的活性を持ち、さらに長い半減期を有するので、投与患者の38％は、治療中止から3週間まで代謝物が尿中で検出され、投与中止後二週間は降圧効果が半数例で認められる。従って、高カリウム血症が出現した際、自発的な回復は中止直後には期待できないと考えていたほうが良い。

European Heart Journal, Volume 42, Issue 2, 7 January 2021, Pages 152–161,

https://academic.op.com/eurheartj/article/42/2/152/5936792?login=false

Clinical Practice Research Datalink（CPRD）とHospital Episode Statictics（HES）のでーたで18歳以上でCKDステージ３、心不全、難治性高血圧、透析、糖尿病の一つ以上がある患者でRAS阻害薬の投与の有無で高K血症をみた。

931460例のうち310535（33.3％）に高K血症を、187719例（20.2％）に繰り返す高K血症を認めた。

高K血症（≧5.0mmol/L）を認めた症例の33.3％に再度高K血症を認めた。CKD患者では4.45％、心不全患者では42.49％で再度高K血症を認めた。

高K血症の頻度が多くなるとイベントが減る傾向がみられた。

Resistant Hypertension（RHTN）、糖尿病、CKD、心不全（HF）、透析、RAAS系阻害薬使用者においても同様の傾向がみられた。

Int J Clin Pract 2021 75 e13941

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ijcp.13941

1995年から2012年の間に44799例の30歳以上の高血圧患者を7段階の血清K濃度で死亡率を見てみたところ4.1～4.4 mmol/Lが一番低かった。

Eur Heart J 38 2017 104-112

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/2/104/2965186

カリウムの有益な効果として以下の表のような効果がある。

血清K値と心室細動の発生の関係を見ると逆相関の関係がある。

血清Kが4.6mmol/Lを超えると発生しなかった。

利尿薬投与にル左室機能不全患者における不整脈死の相対リスクを見てみると、カリウム保持性利尿薬以外は高値となっている。

血清K値は4.5mmol/L以上に保つのが良いといえる。

J Am Coll Cardiol. 2004 Jan, 43 (2) 155-161.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2003.06.021

JACCでは心不全標準治療のために血清K値について下記のように分類した。

K＜2.5 mEq/L　severe hypokalaemia

2.5≦K＜3.0 mEq/L　moderate hypokalaemia

3.0≦K＜3.5 mEq/L　mild hypokalaemia

3.5≦K≦5.5 mEq/L　normal range

5.5＜K≦6.0 mEq/L　mild hyperkalaemia

6.0＜K≦6.5 mEq/L　moderate hyperkalaemia

K＞6.5 mEq/L　severe hyperkalaemia

JACC Heart Failure 　8　961-972　2020

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213177920305680

2000～2012年にかけてきたデンマークで心不全と診断され血清Kが5.0mmol/Lを超えた頻度を見た。

31649例の心不全患者のうち39％に高K血症を認めた。2回目、3回目、4回目の高K血症を経験する頻度は43％、54％、60％であった。心不全があり、CKDのステージが３A、３B、４、５の合併者では26％、35％、44％、48％であった。スピロノラクトンの使用により高K血症のリスクは1.48倍増加し、高K血症がある患者は、ない患者よりも急性期入院が2.75倍、死亡が3.39倍高頻度にみられた。