2023年10月22日　

演題「新型コロナウイルス感染症対応のこれまでと今後の展望」

演者：国際医療福祉大学医学部　感染症学講座　主任教授　松本哲哉

場所： The Okura Tokyo

内容及び補足「

世界の新型コロナウイルス感染症の動向

今まで世界で約7億人が感染し、700万人近くの人間が死亡した。

https://coronavirus.jhu.edu/map.html

 

世界各地の新型コロナウイルスの累計感染者数の割合

アフリカなどではもはやほとんどの人が感染している状況になっている。

Lancet 2022 399 2351-2380

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00484-6/fulltext

 

WHOテドロス事務局長は、2022年12月2日に「現在、世界人口の少なくとも90％が過去の感染やワクチン接種により、新型コロナウイルスに対する免疫をある程度は獲得していると推定している。パンデミックの緊急段階が終わったといえるまでにだいぶ近づいたが、まだそこまでは至っていない」とのべ、

WHOは、2023年5月5日には「国際的な公衆衛生上の緊急事態」を解除し、世界的なコロナ危機は緊急事態宣言から約3年3か月で「平時」にもどったとし、5月5日の会見でテドロス氏は「大きな希望をもって、新型コロナが世界的な健康上の緊急事態で亡くなったことを宣言する」と述べたが、一方で足元でも新型コロナによる死者が出てつけていると強調し、「コロナの脅威が終わったわけではない」と警戒を続けるよう訴えた。日本でも令和5年5月8日から感染症法上の取り扱いが2類相当から5類に変わった。

新型コロナウイルス感染者による死亡者数の比較

その中で、コロナによる死亡者数はどうなったかというと、アメリカ（300.9）やイギリス（262.9）に比べ、日本は24.2と頑張って少ない数でかなり低く抑えられている。

講演でのスライドは横に掲載されていましたが、同じようなデータを「内閣官房　新型コロナウイルス感染症対応に関する有識者会議　2019年12月末から2022年5月まで」で見つけましたので添付します。　

https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/coronavirus_yushiki/pdf/attachment.pdf

 

中国のデータはなかなか出てこないが、2020年終わり頃にゼロコロナ政策止めたことにより、死亡者数は増加した

中国各地の超過死亡数の変化は、2022年12月-23年1月に死亡した30歳以上の中国国民の数は、2か月間で超過死亡が187万人に達したが、その時の中国政府が発表した22年12月～23年1月中旬のコロナ関連死は薬6万人であった。

JAMA Network Open 2023 6（8）e2330877

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2808734

日本においても第8波までは、下図のほうに変化しており、この時点で3330万人の感染者が出ており、そのあと第9波が起こり、最近収束のほうに向かっている。

https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/

2023年2月5日のデータを基に推計すると、日本人の累計感染者数は3250満人で、単純計算による感染者の割合は4人に1人（26％）になる。

これは検査による割合で、感染によってできる新型コロナウイルスの抗N抗体の保有率を見てみると、令和5年2月時点では全体で42.3％であり、現時点では50％は感染していると推測される。

厚労省　第2回献血時の検査用検体の残余血液を用いた新型コロナウイルスの交代保有率実態調査

https://www.mhiw.go.jp/content/10906000/001070846.dpfをもとに作成

今まで様々な変異株が流行してきた。

致死率の変化を見てみるとα株のときには1.9％あったものが第7波のオミクロン株では0.1％にまで低下している。

国内の各流行における感染者数のピークの比較

ただし、感染者数でみてみると1日当たりの感染者数のピークは第1波では640人だったのが、第7波においては261004人と、400倍を超える数になっている。

2023年4月15日現在の国内の新型コロナウイルスの重症患者数は累計で50万７千人であるが、第5波で増加していたが、その後減少してきている。

https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/

 

しかし、死亡者数は増加している

https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/

オミクロンの流行によりいろいろと状況は変わってきたが、全体見ていると、最初のころは重症者数が多かったが、その後重症者数は減ったが感染者数は増加し、死亡者数も増加した。

死者数だけを見てみると、第一波のときには、ピークで25人だったのが、第8波のときには503人と20倍以上になっている。

疫学的データから示されるオミクロン株の特徴

日本の医療機関におけるクラスター発生状況（週）は2023年4月時点で7763件あった。

日本の介護施設におけるクラスター発生状況（週）は2023年4月時点で2,9233件あった。

コロナに対抗する手段として、検査、ワクチン、治療薬、感染対策を講じてきた。

検査に対しても抗原検査に関しては購入して自宅で行うこともできるところまで来ている。

新型コロナウイルスのPCR検査の実施件数は、最初はなかなか検査できないと問題視されていたが、累計では累計98,711,608人行っている。

（講演で使用されたグラフを作成することができないので別のグラフを提示する。）

内閣官房　新型コロナウイルス感染症対応に関する有識者会議　2019年12月末から2022年5月まで　

https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/coronavirus_yushiki/pdf/attachment.pdf

ワクチンに関しても、現在7回目のワクチン接種も始まっている。

ワクチンの接種歴のない人は各年代においても重症化しているので多くの人にワクチンを接種してほしい。

新型コロナウイルス感染症　Covid-19診療の手引き第8.1版

https://anshin.pref.tokushima.jp/med/experts/docs/2022101300122/files/3.pdf

新型コロナワクチンの2023年の秋の接種対象者は以下に示すようになっているが多くの人に接種してもらいたい。

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001144459.pdf

 

治療薬

レムデシベル（ベクルリー）、デキサメタゾン（デカドロン）、バリシチニブ（オルミエント）、カシリビマブ（ロナブリーブ）、ソトロマブ（ゼビュディ）、トリシズマブ（アクテムラ）、チキサゲビマブ/シルガビマブ（エバシェルド）と様々なものが出てきているが、これからの治療薬としてカギを握るのは、モルブピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビッド）、エンシトレルビル（ゾコーバ）の3種類であると思う。これらの薬剤を外来で使用し、重症化を予防することが重要である。

内服薬の選択において、コロナ感染症患者の重症度がその指標となる。

内服薬は軽症と中等症の１が対象となる。

内服薬の選択について下図のように示されている。

以前のものに比べ若干分かりづらくなっている気がしている。

アメリカのCDCの重症化リスク因子を参考にしている。

新型コロナウイルス感染症診療の手引き8 . 1版

https://anshin.pref.tokushima.jp/med/experts/docs/2022101300122/files/3.pdf

第9版の記載ではスパッとリスク因子を分けることができた。

新型コロナウイルス感染症診療の手引き9.0版

https://anshin.pref.tokushima.jp/med/experts/docs/2023021600064/files/2.pdf

第10版においては、基礎疾患のところにおいては若干分かりづらくなっているかもしれない。

高齢は最も重要な重症化のリスク因子であるし、特に高齢かつ基礎疾患のある患者ではリスクが大きい。

新型コロナウイルス感染症　Covid-19診療の手引き第10.0版

https://www.mhlw.go.jp/content/001136687.pdf

 

男性、女性とも死者数は高齢者ほど多く、20代を1として比較すると80歳代は、男性で270倍、女性では400倍以上になる。年齢による影響が強いが、高齢になるほど基礎疾患が複数存在している可能性が大きく、年齢のみの要素とは言えないが、高齢者を診療する場合には、十分注意する必要がある。

新型コロナウイルス感染症　Covid-19診療の手引き第9.0版

https://anshin.pref.tokushima.jp/med/experts/docs/2023021600064/files/2.pdf

従って、ワクチン未接種の症例やコロナの症状が重篤である症例においては、基礎疾患を積極的に治療しコンロトール状況をよくしておくことは重要である。

新型コロナウイルス感染症　Covid-19診療の手引き第10.0版

https://www.mhlw.go.jp/content/001136687.pdf

 

外来診療

・重症化リスク温低い軽症の患者では、特別な医療によらなくても。経過観察のみで自然に軽快することが多い。

・重症度評価のため、パルスオキシメーターによりSpO2を測定することが望ましい。

・重症化リスクの高い患者では、診断時は軽症と判断されても、発症後数日から2週目までに病状が進行することがある。

⇒外来受診時の状態が良好でも悪化しないとは限らない

・重症化リスクの高い患者に対して、早期に抗ウイルス薬を投与することは、入院や死亡を減らすことが期待される。

⇒抗ウイルス薬の投与が重症化予防には有用である

 

パキロビッドパックの作用機序は下図のようにウイルスの酵素阻害である。

2022年1月9日～2022年3月31日まで行われたオミクロン株流行かでのパキロビッドパックを投与された群では65歳以上の症例においては、有意に入院患者を減らしているが、40～64歳の群においては有意な差は認めなかった。おそらく、若い人の入院リスクはもともと少ないために有意さが出なかったと考えられる。

NEJM 2022.387 790-8

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2204919

 

パキロビッド投与とCOVID-19 の重症化または死亡リスクの低下は下表の一番下に書かれている免疫抑制状態においてはオッズ比が7.81と非常によく効いている。

高齢者で重症化リスクがあり、かつ免疫抑制状態にある症例においては、是非パキロビッドなどの内服薬を投与してほしい。

Clin Infect Dis. 2023 Feb 8;76(3):e342-e349

https://academic.oup.com/cid/article/76/3/e342/6599020?login=false

 

パキロビッドを5日以内に投与すると有意にウイルスの陰転化が早まるが、5日を超えて投与した場合には無治療群との有意な差を認めなかった。つまりはやめに投与するのが重要である。

Clin Infect Dis. 2023 Feb 8;76(3):e148-e154.

https://academic.oup.com/cid/article/76/3/e148/6649232?login=false

 

パキロビッドの臨床での報告をまとめると

・死亡率や入院リスクを下げる効果が認められる

・特に高齢者において重症化予防の効果は有意である

・癌患者や免疫不全患者において重症化予防の効果が認められる

・抗ウイルス薬としてウイルス量の減少が臨床効果に反映されていると考えられる

新型コロナウイルス感染症の経口3薬剤の選択基準として大雑把に考えると以下のようになる。

当然、「妊娠、腎機能、効果、発症からの時間、本人の希望、在庫の状況なども含めて判断」することになる。

短期間中止することが可能であれば、やめてもらってパキロビット投与もあり得る。

経口抗ウイルス薬をどれだけ活用できるかが医療逼迫を抑え被害を少なくする鍵となる。

Long COVID（後遺症）、罹患後症状について

https://www.mhlw.go.jp/content/001136687.pdf

 

などがあり、一度発症してしまうと有効な薬はない。

1年たってもいろいろな症状がある。

新型コロナウイルス感染症COVID-19 診療の手引き　別冊　罹患後症状のマネジメント

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001159305.pdf

 

Medscope Infect Disease

「One in Five Doctors With Long COVID Can No Longer Work:Survey」August.31　2023

英国医師で罹患後症状を有する症例を対象とした調査で、罹患後症状を有する医師の60％は日常業務に支障が出ているし、31％はフルタイムの仕事が可能なレベルであるが、18％は仕事ができなくなっている。

ある医師は「私はもう少しで、自分の人生、家、パートナー、キャリアを失うところでした」と述べている。

罹患後症状のリスクに対して、ワクチンの有効性は証明されている。

重症化リスクを少なくとも一つ以上有するコロナ患者は、パキロビッドの投与によって、ワクチン接種や過去の感染歴にかかわらず、罹患後症状のリスクが軽減できることが示唆された。

症状に関しては、易疲労感・倦怠感、筋肉痛、認知機能障害に対しては有効性が示されている。

これは、ワクチンの接種歴や一回目や2回目の感染とは関係なくリスクを下げられている。

入院率も下げられているし、罹患後症状の発生率も下げられている。

JAMA Intern Med. 2023 Jun 1;183(6):554-564.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2802878

file:///C:/Users/jeffbeck/Downloads/jamainternal_xie_2023_oi_230016_1685974552.9495.pdf

 

感染対策

感染経路としては、当初、接触感染と飛沫感染が問題視されていたが、その後エアロゾル感染対策が重要であることがわかってきた。

飛沫　　　マイクロ飛沫（エアロゾル）　　飛沫核

届く距離　　2m以内　約10ｍ以内                                     空間全体

感染経路としては以下のように考えられる。

接触感染：感染者との直接接触または汚染環境　中リスク

飛沫感染：感染者の咳やくしゃみ　高リスク

エアロゾル感染：咳、くしゃみ、会話、歌　高リスク

空気感染：飛沫核　まれ

 

コロナの対応が2類から5類に変わることに付随して、政府の方からも『医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド（第5版）』の公開を早くするように言われ、日本環境感染学会から2023年1月17日に出版した。

http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/COVID-19_taioguide5.pdf

 

COVID-19各定例へのPPE対応に関しても、検体採取においてある程度の条件を満たしていれば、N95 マスクやガウンが必ずしも必要でないとした。

入院患者においても、コロナ病床を必ずしも必要とせず、病室単位でのゾーニングで対応可能とした。

これは必ずしも感染対策を緩めてよいという考えではなく、いろいろと問題が起こっていることに対しては積極的に対応していく必要があり、環境感染学会のHPに医療機関や介護施設における対応について掲載していく。

http://www.kankyokansen.org/modules/news/index.php?content_id=518

病院や介護施設訪問時にマスクを着用していない人も増えてきており、マスク着用の啓発ポスターを作製した。

http://www.kankyokansen.org/modules/news/index.php?content_id=524

 

医療従事者が感染した場合の隔離の期間は、以下のように推奨している。

https://www.mhlw.go.jp/stf/corona5rui.html

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001093929.pdf

 

令和5年4月5日第120階アドバイザリーリポート資料3-8

を見てみると、発症後のウイルス排出量の推移を見てみると発症日を0日として5日間経過した後の6日目には、前後の平均的なウイルス排出量は発症日の1/20～1/50となり検出限界に近づく。

しかし、個別データを見てみると、かなりの症例において10日後でもそこそこウイルス力価を持っている。

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001084525.pdf

 

感染性のある期間は5から10日間は感染の可能性がある期間は変わっていない。

https://www.mhlw.go.jp/content/001136687.pdf

医療機関ごとに対応をする形になっているが、診療の手引き第10.0版においては、下記のように隔離期間の例を示している。

https://www.mhlw.go.jp/content/001136687.pdf

 

5類への移行による診療面の変化に際し、国は以下の目標を上げているが、実現はしていない。

外来　約4.2万の医療機関⇒最大6.4万の医療機関での対応を目指す

入院　約3000の医療機関⇒約8200の全病院での対応を目指す

 

診療報酬の面では、病床確保料は半額に減額、診療報酬は大半を減額しており、検査費用の公費支援は終了した。

その結果

発熱外来の縮小　対応病床の縮小⇒対応医療機関の減少

医療費負担の発生　受診控え、治療拒否

入院調整の中止　入院できない患者の増加

といった変化が懸念される。

 

5類移行後の新型コロナの自己負担額を３割として計算してみると

5月8日以前　初診料など　2500円程度

現在　初診料　検査費　薬剤費（解熱薬など）　特例加算　4000円程度

10月以降　初診料　検査料　薬剤費（抗ウイルス薬を含む）　特例加算　2万～3万5千円程度

となるが、患者はどう思うのか？

 

感染症学会と化学療法学会で5月10日に新型コロナのこの冬に想定される流行を乗り越えるまでは、新型コロナ治療薬への公費支援の要望書を提出したが、その返答は、『9月末までは公費負担』で、それ以降は有償化になるとのことであった。

新時代戦略研究所のオンライン調査で以下の結果になった（1万人を対象：プレスリリース　2023年8月4日）。

薬剤費の患者窓口負担がなければ90％以上の回答者が服薬意向

1万円の患者負担になるとその割合は薬10％に低下し、3万円では薬5％以下にまで低下

重症者数・死亡者数への影響を分析したところ、最大で約11倍に増加することが判明

 

落としどころとしては、9000円の自己負担となった。

今後の感染状況として楽観できないリスクとして以下のものがある。

・新たな変異株の出現

・ワクチン接種率の低下　会場は多くなく、希望する人でも打てない

・感染対策の緩和

・医療体制の整備不足

 

現在はEG5が43％ある。今後心配なのがBA2.86ピロラの動向が気になるところである。

ここ最近では、明らかに東京都の新規感染者数は減少している。

60歳以上の高齢者の感染は9波のほうが多くなっている。

年代別に見てみると、若い人たちの感染者数が多く、この人たちは症状も軽く検査を受けず、家で広めている可能性もある。

幸い第9波の入院患者数は減っているが、検査数が減っている影響もあるので、油断できない。

東京都モニタリング分析公開データ　令和5年9月28日

https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/corona_portal/info/past_monitoring.files/0928.pdf

 

社会の新型コロナウイルス感染症との向き合い方は5類の移行により大きく変わった。ただし、今後も流行のリスクを抱えている状況で、医療現場は逆に難しい立場に置かれる可能性があり、その対応策を検討しておく必要がある。